お問い合わせフォーム

相談支援事業所「キク・リンドウ」へのお問い合わせは、下記フォームよりお願いいたします。
福祉サービスの利用や、お子さまの成長・進学・将来の生活に関するご相談など、お気軽にお問い合わせください。 内容を確認のうえ、担当者よりご連絡いたします。
※個人情報保護のため、診断名や詳しい病歴などの記入はお控えください。
※お急ぎの場合は、お電話（080-9128-0784）にてお問い合わせください。

相談支援事業所 キク・リンドウ 宛 以下の項目について、分かる範囲でご記入をお願いいたします。
件名：相談支援キク・リンドウへのお問い合わせ
【① お問い合わせされる方】 ご本人・保護者（父・母など）・その他：
【② お問い合わせされる方のお名前】 お名前（漢字）： お名前（ふりがな）：
【③ ご相談の対象となる方】 お名前（漢字）： お名前（ふりがな）： 年齢： 学校名・学年（学生の場合）：
※ご本人からのお問い合わせで、②と同じ場合は省略していただいて結構です。
【④ ご連絡先】 電話番号：
【⑤ お住まいの地域】 市町村名：
【⑥ お問い合わせの種類】:
（例：相談支援の利用、放課後等デイサービス、福祉サービス、発達や日常生活、学校生活、進学・進路、就労、その他） お問い合わせの種類：
【⑦ 具体的なご相談内容】 現在お困りのことや、お聞きになりたいことなどを、差し支えのない範囲でご記入ください。 ご相談内容：
【⑧ ご希望の連絡方法】 電話・メール・どちらでもよい： 電話をご希望の場合、連絡のつきやすい曜日・時間帯： ―――――――――――――― ご記入ありがとうございました。
※すべての項目を記入する必要はありません。分からない項目は空欄でも構いません。
※診断名や詳しい病歴、受給者証番号などの個人情報は、初回のメールには記載しないようお願いいたします。
相談支援事業所 キク・リンドウ 管理者・相談支援専門員　足利 仁